Informações Úteis

Carências

Carência é o período inicial após a contratação do plano durante o qual algumas coberturas ainda não estão disponíveis. É estabelecida pela ANS e varia conforme o tipo de atendimento:

• Urgência e Emergência: 24 horas
• Consultas e exames simples: até 30 dias
• Demais atendimentos ambulatoriais: até 90 dias
• Internações e cirurgias eletivas: até 180 dias
• Parto a termo: até 300 dias

Portabilidade de carências

Se você já possui um plano de saúde ativo há pelo menos 2 anos, pode ter direito à redução ou isenção de carências ao migrar para outro plano, desde que respeite as regras de portabilidade da ANS. A Segol Saúde avalia cada caso individualmente.

CPT, Cobertura Parcial Temporária

Doenças ou lesões preexistentes declaradas na Declaração de Saúde ficam sujeitas à CPT por 24 meses. Durante esse período, a cobertura para aquela condição específica é limitada a consultas e exames simples, sem cirurgias ou internações. Para as demais condições de saúde, não há CPT.

Rede Credenciada

A rede credenciada é o conjunto de hospitais, clínicas, laboratórios, médicos e especialistas que atendem pelo plano de saúde sem custo adicional (ou com coparticipação, dependendo do plano).

O que diferencia um plano de outro?

• Planos mais básicos oferecem redes regionais menores, mas com ótimo custo-benefício
• Planos mais completos incluem hospitais de referência e maior número de especialistas
• Planos com livre escolha permitem atender com qualquer médico mediante reembolso

Como consultar a rede?

Cada operadora disponibiliza a consulta de rede credenciada em seu site oficial ou aplicativo. A Segol Saúde auxilia na verificação da rede antes da contratação, garantindo que os hospitais e médicos desejados estejam cobertos.

Coparticipação

A coparticipação é uma participação financeira do beneficiário no custo de cada utilização do plano. Planos com coparticipação costumam ter mensalidades mais baixas, sendo vantajosos para quem usa o plano com menor frequência.

• Sem coparticipação: mensalidade maior, sem custo adicional a cada uso
• Com coparticipação: mensalidade menor, com pagamento de uma taxa a cada consulta, exame ou internação

A ANS limita a coparticipação a no máximo 50% do valor do procedimento e proíbe sua aplicação em casos de internação psiquiátrica.

Reajustes

Os reajustes dos planos de saúde são anuais e calculados com base em três fatores principais:

• Faixa etária: planos têm faixas com percentuais maiores conforme a idade avança
• Inflação médica: aumento dos custos de procedimentos e insumos na saúde
• Sinistralidade: volume e valor das utilizações do grupo

Diferença entre modalidades:

• Planos individuais (ANS): reajuste com teto definido anualmente pela ANS
• Planos PME (coletivos): reajuste negociado entre a operadora e a empresa
• Planos empresariais (+100 vidas): reajuste por custo médio, mais estável e previsível. Os índices costumam ser menores que os dos planos PME

Declaração de Saúde

Ao contratar um plano de saúde, todos os beneficiários devem preencher a Declaração Pessoal de Saúde (DPS), informando condições médicas preexistentes.

• A declaração é de responsabilidade do beneficiário e deve ser preenchida com veracidade
• Omitir informações pode resultar em cancelamento do plano por fraude
• Doenças declaradas ficam sujeitas à CPT por 24 meses (veja acima)
• Condições não declaradas e não preexistentes têm cobertura normal após as carências

Inclusão de Dependentes

A inclusão de dependentes varia conforme a modalidade do plano:

• Planos PME: cônjuge, filhos, enteados, pais (em algumas operadoras) e outros dependentes financeiros
• Planos por Adesão: dependentes conforme regras da entidade administradora
• Filhos podem permanecer como dependentes até os 24 anos (estudantes) ou 21 anos (não estudantes)
• Em caso de falecimento do titular, dependentes têm direito à remissão de 24 meses sem pagamento (Seguros Saúde)